Barn och Ungdomspsykiatrins metoder. En nationell inventering
- Författare
- Socialstyrelsen
- Titel
- Barn och Ungdomspsykiatrins metoder. En nationell inventering
- Utgivningsår
- 2009
- Stad
- Stockholm
- Utgivare
- Socialstyrelsen
- Sammanfattning
Socialstyrelsen fick våren 2007 i uppdrag av regeringen att inrätta ett nationellt utvecklingscentrum för tidiga insatser till barn och unga som löper risk att drabbas av svårare psykisk ohälsa, Utvecklingscentrum för barns psykiska hälsa eller UPP-centrum. Centrumets första uppgift blev att inventera vilka metoder som används i kommuner och landsting när det gäller förebyggande arbete, tidig upptäckt och tidiga insatser för barn och unga som riskerar att utveckla allvarlig psykisk ohälsa. Inventeringen som påbörjades i januari 2008 omfattar elva verksamheter som möter barn och unga och publicerades hösten 2008 i rapporten Metoder som används för att förebygga psykisk ohälsa hos barn - En nationell inventering i kommuner och landsting (Metoder som används för att förebygga psykisk ohälsa hos barn. En nationell inventering av metoder i kommuner och landsting, Socialstyrelsen 2008). Delrapporten här är en fördjupad beskrivning av vilka metoder som används inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP).
Metoder för upptäckt motsvaras inom BUP av diagnostiska metoder, där barnets alla problem tidigt identifieras. Tidigt stöd motsvaras inom BUP av snabbt insatt behandling. Det finns få nationella riktlinjer eller vårdprogram för barnpsykiatriska tillstånd. Rapporten vill belysa hur bristen på riktlinjer hanteras. Utvecklar man lokala vårdprogram för val av bedömnings och behandlingsmetoder? Utvärderas behandlingsresultaten på ett enhetligt sätt som möjliggör jämförelser mellan olika verksamheter och mellan olika landsting? Delrapporten vill också belysa vem BUP samverkar med och vilka behov av utbildning och kunskapsstöd man inom BUP tycker sig ha.
Av samtliga 53 verksamhetschefer på BUP besvarade 48 (91 procent) en webbaserad enkät. Bland de 201 enhetscheferna besvarade 164 (82 procent) en motsvarande enkät. Undersökningen genomfördes våren 2008. Dessutom besvarade fem professorer i barn- och ungdomspsykiatri ytterligare en enkät.
Ett stort antal, 100 stycken, diagnostiska metoder i form av frågeformulär och intervjuer för upptäckt och symtomskattning rapporterades från BUP. För de flesta metoderna finns via databasen PubMed lättillgänglig vetenskaplig utvärdering. Flertalet metoder har utvecklats i Nordamerika och utvärderats i sin originalversion, på engelska. För ungefär en tredjedel av metoderna finns utvärderingar av de svenska versionerna av instrumenten. I den här delrapporten har vi inte värderat metodernas psykometriska egenskaper utifrån publicerade data. Vi har bara undersökt för vilka metoder det finns lättillgängliga utvärderingar att ta del av. Även om spridningen av olika diagnostiska metoder är stor, är graden av användande inte lika omfattande. För enskilda instrument varierar spridningen i användande mellan 1 procent och 53 procent. Störst användning rapporteras av instrument för bedömning av depression.
När det gäller behandlingsmetoder avspeglar rapporteringen mångfald, brist på enhetlighet och även ett användande av metoder som inte anses vara evidensbaserade. Generellt rapporterar 86 (65 procent) av enhetscheferna att man arbetar strukturerat och om möjligt med manualbaserade metoder. Framför allt rapporteras metoder för behandling av depression, ångest och ADHD medan endast fyra chefer rapporterar metoder för behandling av missbruk. De flesta chefer anger att man för varje diagnosgrupp arbetar med flera olika metoder. Samma metoder återkommer vid de flesta tillstånd.
Många gånger anges metoderna i generella termer, som "psykoterapi" istället för att precisera vilken form av psykoterapi man använder. Det förekommer även att diagnostiska metoder rapporteras som behandlingsmetoder. Många metodnamn är snarlika, t.ex. nätverksarbete och nätverksterapi, eller samtalsbehandling, stödsamtal, individuella samtal och jagstödjande samtal, eller ätstöd, ätträning och äthjälp. Med hjälp av Internet och sökmotorn Google kunde vi slutligen identifiera 44 enskilda metoder. För många fann vi dock ingen tydlig beskrivning av hur de ska genomföras.
Socialtjänsten är den samarbetspart som flest BUP-kliniker uppger att de har samverkansavtal med. Däremot har endast en av fem verksamheter samverkansavtal med primärvården.
Av svaren på frågorna om behov av kunskapsstöd och fortbildning framgår att störst är behovet av kunskap om metoder för utredning, diagnostik och utvärdering och utbildning i behandling med kognitiv beteendeterapi.
En pålitlig diagnostik är en förutsättning för ett evidensbaserat behandlingsarbete. Inventeringen visar att användandet av diagnostiska intervjuer fortfarande är relativt lågt. Intervjuer behövs för en säker diagnostik. Det är viktigt att vara överens om vad en specifik diagnos innebär och att kunna känna igen symtomen så att diagnosen överensstämmer med andras bedömningar. Användandet av symtomskattningsskalor för svårighetsgradering och utvärdering är utbredd. Men samstämmigheten i val av instrument är låg vilket gör nationella jämförelser av behandlingsresultat svåra. Enhetliga val av utvärderingsmetoder skulle möjliggöra öppna jämförelser mellan olika verksamheter och landsting.
Rapporteringen av behandlingsmetoder väcker frågor kring metodmedvetenhet. Vad styr egentligen valet av behandlingsmetod? Hur vet man när en patient ska få kognitiv beteendeterapi, dialektisk beteendeterapi, miljöterapi, familjeterapi eller nätverksarbete? Vad styr innehåll och omfattning av en behandlingsinsats? Får två olika barn som bägge får psykoterapi samma insats? Att medvetet välja behandlingsmetod kräver kunskap om vilka behandlingar som är effektiva vid olika diagnoser och för vilka patienter metoderna är effektiva och på vilket sätt som metoden skall förmedlas (t.ex. omfattning). För många barnpsykiatriska tillstånd saknas fortfarande den kunskapen. Ett osystematiskt arbetssätt går inte att utvärdera och bidrar därför inte till att öka kunskapen om vad som är effektiv behandling.
För de flesta tillstånd saknas riktlinjer för val av såväl diagnostiska metoder som behandlingsmetoder. Detta kan förklara det stora antalet diagnostiska metoder, mångfalden av behandlingsmetoder och bristen på enhetlighet när man väljer bland dessa. Det kan också vara en förklaring till bristen på samstämmighet i val av metoder för utvärdering. I de fall där det ändå finns riktlinjer för val av behandling överensstämmer inte alltid riktlinjerna med vårdens resurser. Man kan inte erbjuda något man inte har tillgång till, vilket t.ex. kan gälla kognitiv beteendeterapi. Svaren på enkäten visar ett mönster: för de tillstånd där flest använder diagnostiska hjälpmedel finns det nationella riktlinjer som föreslår specifika instrument, t.ex. för symtomskattning vid depression. De nationella rekommendationerna verkar påverka valet av metoder vilket talar för att framtida riktlinjer bör beakta val av metoder både för bedömning och för behandling. De bör också rekommendera metoder för olika verksamheter på primär- respektive specialistnivå.
BUP rapporterar en låg grad av samverkan med primärvården. I en framtida ökad samverkan kan samsyn vid val av metoder bli en viktig fråga. Val av metoder är en del av samverkan. I kommande samverkansavtal bör det formuleras hur olika tillstånd ska bedömas, hur svårighetsgraden ska skattas, vilka behandlingar som ska ges på primär- och specialistnivån. BUP rapporterar i enkäten störst samverkan med socialtjänsten. Trots att ungdomar med utagerande beteende är en central grupp för insatser från socialtjänsten rapporteras från BUP litet antal metoder för denna grupp. En fortsatt samverkan mellan BUP och socialtjänsten kring barn med antisocialt beteende bör inkludera metoder för både bedömning och insatser.
Sammanfattningsvis
Diagnostiken inom BUP baserar sig huvudsakligen på kliniska bedömningar och symtomskattning, men inte på strukturerade diagnostiska intervjuer. Detta gör diagnostiken mindre pålitlig.
Symtomskattning används för utvärdering av behandlingar, men bristen på samstämmighet i val av instrument försvårar jämförelser mellan olika enheter och landsting.
Val av behandlingsmetod verkar baseras me