Integration och folkhälsa – en kunskapsöversikt.
- Författare
- Lindencrona F, Ekblad S, Johansson Blight K.
- Titel
- Integration och folkhälsa – en kunskapsöversikt.
- Utgivningsår
- 2005
- Stad
- Stockholm
- Utgivare
- Integrationsverket
- Url
- www.integrationsverket.se
- Sammanfattning
Bakgrund
Kunskapsöversikten är den första större översikten kring integration och
folkhälsa med ett fokus på samhällsförutsättningar i ett svenskt sammanhang.
Syftet har varit att skapa en karta över området integration och folkhälsa.
I fokus står tillgången till viktiga resurser för hälsa och välbefinnande
i olika grupper. Översikten ger den samlade bilden av att Sverige har
lång väg kvar till en jämlik tillgång till väsentliga resurser för hälsa och
välbefinnande för alla.
Teoretiska utgångspunkter
Inom forskningen, det internationella arbetet kring hälsa och i den nya
svenska folkhälsopolitiken råder konsensus om att livsvillkor hänger samman
med befolkningens hälsa. Arbetet för en förbättrad och jämlik folkhälsa
är därför ett ansvar för många olika samhällssektorer. För att precisera
hur livsförutsättningar kan relatera till hälsa har vi valt att fokusera på några
möjliga hälsoområden: anknytning, trygghet, identitet/roller, mänskliga
rättigheter och existentiell/meningsskapande (Silove 1999).
Metod
Det primära materialet har utgjorts av två populationsstudier i Sverige:
»Födelselandets betydelse« (Statens folkhälsoinstitut 2002) som speglar
utfallsvariabeln hälsa/sjukdom och »Integration till svensk välfärd« (Vogel
& Hjerm 2002) som ger oss läget avseende ett antal möjliga förklarande
välfärdsvariabler. Kunskapsöversiktens övriga omkring 180 referenser
undersöker relationen mellan aspekter av de fem hälsoområdena och hälsoutfall.
Genomgående har vår ambition varit att finna studier kring förhållanden
i Sverige publicerade efter 2000. Men på grund av att antalet studier
inom detta område i Sverige är begränsat har vi kompletterat med internationell
forskning.
Sjukdomsutfall och hanteringsförmåga
Generellt kan sägas att ojämlikhet i hälsa utifrån födelseland verkar föreligga
för många av de studerade sjukdomsgrupperna. Skiljelinjen för risk
att insjukna går ibland vid Sveriges gränser, ibland vid Europas eller på
andra sätt. Hanteringsförmåga som till exempel empowerment (egenmakt)
har rönt stor uppmärksamhet i andra forskningssammanhang, men är lite
utforskad inom området integration och folkhälsa. När Antonovskys teoretiska
modell om känsla av sammanhang (1987) har studerats bland utlandsfödda
i en svensk kontext finner man att låg känsla av sammanhang är relaterat
till olika aspekter av psykisk ohälsa.
Sammantaget får vår samhällsorienterade utgångspunkt stöd. Samma
slutsats dras i Socialstyrelsens studie av situationen för fyra olika grupper
av utlandsfödda och en grupp med svenskfödda (2000). De menar att den
största delen av hälsoskillnaderna kan förklaras av sociala variabler såsom
otrygghet, ekonomi, sysselsättning och socialt stöd.
10
Förklarande faktorer
Anknytning: Migration innebär ofta en förlust av viktiga relationer vilket
kan medföra ett svagt socialt stöd och ett litet nätverk i Sverige. En sårbar
grupp är personer som kommer hit från krigsområden där det finns en betydande
risk att förlora nära anhöriga. Den påfrestning som migration, i
kraft av rollförändringar, längre separationer och så vidare, har på familjen
är troligen betydande. Personliga kontakter med människor som växt upp i
Sverige verkar ha en positiv relation till hälsa.
Trygghet och materiella förutsättningar: Det är vanligare bland personer
som fötts utanför Sverige att leva i en socioekonomiskt utsatt situation än
det är för personer födda i Sverige. Svensk forskning visar att nära en
tredjedel av den totala sjukdomsbördan i Sverige skulle kunna försvinna
om alla fick samma socioekonomiska förhållanden som de grupper som
har den bästa situationen i Sverige. Den begränsade kopplingen till och den
osäkra ställningen på arbetsmarknaden för många utlandsfödda kan vara en
viktig förklaring till situationen.
Identitet och roller: Migration är för många en påfrestande process som
involverar rollförluster, rollförändringar och andra identitetsutmaningar.
Kärnan av integration på ett mellanmänskligt plan är samhällets förmåga
att ge förutsättningar för alla som lever i ett grannskap, i en stad eller arbetar
i en organisation att få möjlighet att vara med utan att göra avkall på
sig själv.
Mänskliga rättigheter: Asylprocess och etableringsprocess är en logisk
helhet. I de mänskliga rättigheterna och i konventionen om barns bästa
finns viktiga principer som skall leda arbetet kring asylprocessen och situationen
kring den asylsökande under väntan på beslut. God hälsa är en
resurs för ett gott liv, oavsett om personen kommer att stanna i Sverige
eller ej. För att upprätthålla hälsan krävs en meningsfull situation under
väntan och att hälsoproblem uppmärksammas och åtgärdas tidigt. Att vuxna
asylsökande inte har samma rätt till sjukvård som andra i Sverige är
därför både inhumant och oetiskt.
Existentiellt/Meningsskapande: Integration bör förstås utifrån ett tvådimensionellt
perspektiv. Den ena dimensionen handlar om möjligheten att
skapa nya relationer till grupper utanför den egna gruppen. Den andra dimensionen
handlar om möjligheten till att bevara de egna traditionerna och
olika kulturella mönster. Eftersom integration är en ömsesidig process där
samhällets förmåga att kunna fungera för alla är helt central, behöver det
göras mer för att utveckla majoritetsbefolkningens och olika samhällsinstitutioners
förmåga till förändring, till förmån för ett integrerat samhälle.
Särskilda grupper – barn och äldre: I allmänhet kan man konstatera att
barns förutsättningar är nära förknippade med föräldrarnas förutsättningar i
Sverige. Det är troligt att föräldrar som är upptagna med en svår migrationsprocess
ibland kan vara så utsatta att de kan ha svårt att orka vara
goda föräldrar. Samtidigt är det viktigt att se på barnens egna påfrestningar
och tillgång till stöd. Forskningen presenterar stöd för att vissa sjukdomar
hos barn kan vara huvudsakligen genetiskt betingade medan andra är starkt
relaterade till social utsatthet.
Äldre som kommer till Sverige i hög ålder har ofta ett begränsat kontaktnät
och det är inte ovanligt att de har varit separerade från barnen och
deras familjer under en längre tid. De äldre kan vara en viktig resurs för
sammanhållningen i familjen, men behovet av att ge stöd åt den äldre kan
ibland göra att barnen får mindre tid för annat såsom arbete, utbildning etc.
Samtidigt måste de äldre förmå att klara av en flexibilitet i synen på olika
11
frågor eftersom deras barn och barnbarn kan sträva efter att ta till sig den
nya kulturella sfären och samtidigt ha sin tillhörighet kvar i den tidigare
kulturella sfären.
Interventioner
Utifrån ett integrationsperspektiv skall alla offentliga verksamheter klara
av att ge rätt insats till varje person oavsett deras bakgrund. Enskilda och
samordnade insatser inom många olika områden är nödvändiga för att på-
verka området integration och folkhälsa. Ett problem är att svenska offentliga
verksamheter är starkt sektoriserade vilket kan göra det svårare att
stödja processer mellan olika specialistförvaltningar. Efter att ha gått igenom
det material som ligger till grund för vår kunskapsöversikt är vi övertygade
om att stora hälsovinster för befolkningen kan göras genom att satsa
på att utveckla preventions- och hälsofrämjande strategier i vardagliga
sammanhang såsom familj, bostadsområde, arbete, skola, introduktionsverksamhet.
En viktig förutsättning för en sådan utveckling är att verksamhetens
flexibilitet, kreativitet och kunskapsnivå är hög. För att stödja en
sådan utveckling måste man prioritera metoder och stöd för utvärdering,
implementering och överföring av vunnen kunskap till nya sammanhang.
Metodologiska utmaningar
Att studera förutsättningar för folkhälsa ur ett samhällsperspektiv kräver ett
multidisciplinärt kompetensområde. Vi hoppas att den översiktliga granskningen
inom varje fält stimulerar andra forskare med specialistkompetens
inom de olika fälten att göra närmare och mer detaljerade analyser av
forskningen inom just deras område.
Indelning i födelseland är problematisk ur ett integrationsperspektiv
eftersom det är lätt att använda födelselandet, och inte de villkor som föreligger
i Sverige eller andra värdländer, som förklaring till ohälsa. Ur ett
integrationsperspektiv skall inte en iakttagen skillnad i kulturell identitet
medföra åtskillnad när det gäller tillgången till samhällsresurser av betydelse
för hälsa. Vår utgångspunkt är att indikatorer som är dynamiska och
föränderliga, inte statiska, bör utgöra primärt fokus för forskningen inom
området.
Prioriteringar för fortsatt forskning
För att få en fördjupad förståelse av de identifierade sambanden behöver en
bred metodarsenal utvecklas, som inkluderar såväl registerbaserad, enkätbaserad
och kvalitativ forskning. Kvalitativa studier med personer som
själva upplever utmaningarna skulle kunna ge mer kontextuella och sofistikerade
beskrivningar av både fenomen och förlopp. Ett viktigt område är
också att utveckla interventioner som kan påverka de identifierade determinanterna.
Några prioriterade insatser bör lyftas fram:
1. Det är snart 10 år sedan den senaste befolkningsundersökningen genomfördes,
som gav möjlighet till jämförelse av levnadsförutsättningar i olika
grupper i Sverige (s.k. Invandrar-ULF). För att öka förståelsen för hälsodeterminanter
i olika grupper av befolkningen utifrån födelseland eller
andra väsentliga karaktäristika och deras relation till hälsa bör en sådan
studie ha högsta prioritet.
2. Kartläggning av folkhälsoforskning i Sverige (FAS 2003) pekar på
många brister kring forskningen i detta område. Forskningen som rör målområde
1, delaktighet och inflytande i samhället, och målområde 2, eko-
12
nomisk och social utsatthet, är liten med endast kring 3 procent vardera av
studierna. Det finns överhuvudtaget för lite medel till forskning om intervention
och politik. De områdena erhåller bara 16 procent av forskningsmedlen
tillsammans. Studier kring strukturella insatser och processer för
hälsofrämjande arbete i kommun och landsting saknas helt.
3. FAS utvärdering av IMER-området (Internationell migration och etniska
relationer) liksom Integrationsverket (2005) pekar på behovet av mer
forskning kring policy och praktik i integrationssammanhang, såsom samverkan
och andra aspekter av organisering. En bättre förståelse för hur policy
inom introduktion och andra politiska instrument implementeras i centrala,
regionala och lokala sammanhang efterlyses också (Integrationsverket
2005). För att förstärka interventionsforsknings- och utvärderingsmöjligheterna
är det angeläget att utveckla goda system för att samla utfallsdata
för olika insatser. Kompetensen behöver utökas i att använda samhällsekonomiska
eller hälsoekonomiska utvärderingsmodeller inom området.
Förslag på en hälsofrämjande integrationspolitik
Kunskapsöversiktens viktigaste slutsats är att ojämlikheten i folkhälsa för
personer födda utanför Sverige relativt majoritetsbefolkningen, primärt
handlar om att de förra utsätts för flera riskfaktorer för ohälsa i Sverige.
Vid den senaste världskonferensen kring hälsofrämjande i Mexico City år
2000 undertecknade Sverige och många andra nationer den slutgiltiga deklarationen
där länderna kom överens om att »främjandet av hälsa skall
betraktas som en fundamental prioritering i lokal, regional, nationell och
internationell policy och program« (WHO 2000a). För att förverkliga detta
åtagande inom integrationsområdet föreslår vi fyra strategier för att förverkliga
en hälsofrämjande integrationspolitik:
Det är nödvändigt med ett bättre system för resursfördelning till förmån
för områden med en socioekonomiskt utsatt position. Här efterlyses både
relevanta mätetal, som kan användas vid budgetfördelning inom en kommun,
landsting eller stat och politisk handling så att områden med större
behov får resurser i relation till behov.
Utveckla, genom samarbete mellan myndigheter och forskare, principer
för hur en integrationskonsekvensanalys (IKA) skulle kunna se ut och tilllämpas
inom olika sektorer för att underlätta en strukturerad policyanalys.
Kunskapen om vad som främjar hälsa och integration måste ökas inom
departement, myndigheter, kommuner, frivilligorganisationer och i andra
relevanta sammanhang. Det kräver en samlad strategi för hela kedjan av
forskning, utbildning och kunskapsspridning inom området. Forskningen
måste stärkas, men forskare behöver också få medel för att bedriva undervisning
och fortbildning samt vara engagerade som utvärderare och referenspersoner
till olika myndigheter med beröring till detta område. För att
utveckla kapaciteten är det angeläget att nya obligatoriska ämnen med
skärningspunkterna transkulturell psykologi, etik och folkhälsa införs i
utbildningar såväl på grund-, master- och forskarutbildningsnivå.
Resurserna för kvalificerad metod/strategiutveckling inom området behöver
utvecklas och samordnas bättre. Vi föreslår att samordnande grupper
med representation från de olika sektorerna skapas på nationell nivå. Forskare
med kompetens inom området bör konsultera grupperna. Grupperna
ansvarar gemensamt för utvecklingspengar som poolats från vardera sektors
enskilda budget. Medlen skulle sedan användas för att stödja intres-
13
santa projekt som påverkar någon bestämningsfaktor för hälsa. En betydande
granskning av projektets läropotential för andra, dess sannolikhet att
skapa systempåverkan och dess sannolikhet att påverka den/de valda bestämningsfaktorerna
skulle vara ett avgörande kriterie för beviljade medel.
För att stärka spridningen skulle ett krav på ansökaren vara att ha identifierat
en eller flera verksamheter/system t.ex. andra kommuner, intresserade
av att utarbeta metoden i sitt sammanhang. Projekten som beviljades stöd
skulle sedan få sedvanligt stöd förstärkt med mer utvärderingsresurser än
brukligt och pengar för att den eller de som genomfört projektet senare
skulle få tid att utbilda de andra verksamheterna/systemen i arbetssättet.
Efter att metoden tillämpats i det nya sammanhanget skulle en ny utvärdering
ske för att följa effekterna i ett nytt sammanhang.